前言................
因为涉及到大众民生、社会稳定的关系，药品价格一直是各国政府关心的议题之一。美国作为世界医药第一大市场，药品价格的管理也考验着美国政府的智慧。因为医疗制度的原因，美国医疗服务体系中总有一个绕不开的角色，它就是药品福利管理商(PBM)。虽然美国政府有控制药价的动力和意愿，但在狡猾的资本面前，一切行政命令都如同三岁小孩的哭闹。
前不久，外媒刊载了一篇有关PBM与医保报销的文章，让我们一起来看一看美国政府和PBM是如何玩猫捉老鼠游戏的吧。
药品福利管理商（PBM）被称为药品生产商和保险公司之间的“寻租人”。其中有80%的市场是由前3大PBM把控着——CVS Caremark、Express Scripts 和 OptumRx。在长期的服务和积累中，PBM已经学会如何与美国政府打交道，他们之间的互动也已逐渐衍化成一种“猫捉老鼠”的游戏。美国政府负责为医生开具的处方买单，而PBM则考虑如何从中分得一杯羹。在周四（2月17日）的会议上，联邦贸易委员会就是否对PBM展开调查进行了投票。不过遗憾的是，投票最终以2-2结束。联邦贸易委员会也因此未能进一步对这些中间商展开调查。仔细研究其中一些定价规则就可以发现PBM操纵市场的秘密，例如在仿制药有药可用的情况下，PBM偏偏使用原研药。
为了提高药品定价数据的透明度和可获得性，Antonio Ciaccia在2018年创立了46brooklyn。作为公司CEO的Antonio Ciaccia对药品定价也有研究。他解释道，许多保险参与方在药品定价方面并不精通，并且许多福利管理顾问也具有不同程度的利益冲突。
Antonio Ciaccia（来源：46brooklyn公司官网）“把它想象成有线电视账单吧。直到你说你要取消时，对方才会给你一个准确的账单。同样的事情也发生在PBM中，只是它更加复杂一些。”Antonio Ciaccia表示，“每当你认为你知道PBM规则的时候，你才会发现你并不知道它们是如何运作的。”最近一个例子表明，癌症患者在救治过程中被要求全程使用一种更昂贵的药物，尽管便宜的仿制药在市场上随手可得。杨森（Janssen）的转移性前列腺癌药物Zytiga（阿比特龙/Xytiga）作为原研药售价为10,000 美元。虽然在2019年就有450美元的仿制药上市。但是，一些保险计划和PBM仅对原研药进行报销。PBM之所以希望承保比仿制药更昂贵的原研药，原因之一就是他们可以获得该药品价格的一部分作为回扣，而且获得回扣的速度也比仿制药更快。这就是为什么胰岛素标价每年持续上涨的部分原因。就杨森的重磅抗癌药而言，因为美国的仿制药大大地侵蚀了他的份额，所以美国的销售额从2018年的近20亿美元下降到去年的1.19亿美元。不过，原研药Zytiga仍牢牢地把控着美国以外的国际市场。据了解，该药去年的销售额超过了20亿美元。尽管市场上有仿制药，PBM和美国的一些医保计划仍然会推荐患者选用原研药。为此甚至会给患者一些优惠，比如提高医保支付比例。这样患者自己花的钱就变少了，但PBM赚的却更多了。在承保Zytiga仿制药的保险公司名单中，一些保险公司把其列入更高的保险级别（类比国内的乙类医保），患者因此需要自付更高的比例。而另外一些美国医保公司，例如United Healthcare，则根本不会承保。根据保险公司Humana透露，药品承保级别被分为4类：此外，在一份来自医生和PBM工作人员的讨论录音中，我们发现双方谈论的是如何限制Zytiga仿制药的使用，让病人更多的使用原研药。比如，将仿制药纳入保费更高的承保级别里。如果希望保险公司给仿制药报销，病人就需要花更多的钱购买其他的保险项目。在这种情况下，买保险的钱比买原研药的钱更多。Ciaccia表示，通常PBM会给96%的医保覆盖药品设置保障价格，但是在另外4%的药品种类上，他们能玩出花来，并赚的盆满钵满。比如，PBM会规定，病人必须在PBM自己的药店购买药品，这样不管是从市场的上游还是下游，他们都能分得一杯羹。再以Zytiga为例，Zytiga有两种规格被纳入医保，250mg和500mg。两种规格的价格也有所不同（500mg的价钱要贵一倍）。范德堡大学医学中心卫生政策副教授Stacie Dusetzina表示，在《处方药医保计划》里，仍然有1.4%的人医保计划只覆盖杨森500mg的Zytiga，别看比例不高，但是转换成病人数足足有60万人。Stacie Dusetzina
根据Dusetzina教授提供的数据，对于Zytiga 500mg的规格，大约22%的参保人群（大约一千万份保单）同时覆盖了仿制药和原研药，约54%的参保人群买了只覆盖仿制药的保险，还有20%人群的保单，两者都没有覆盖。而对于250mg的规格，有99%医保计划只覆盖了仿制药，剩下1%是同时覆盖仿制药和原研药的，几乎没有只覆盖原研药的。据美国癌症协会估计，2022年美国约有27万例新发前列腺癌患者，约3.4万人死于前列腺癌。许多专家也指出，PBM的规模太大，大到不能轻易倒闭或被取缔。因为医保制度不一样，我国没有PBM这样的中间商，我们有的是国家医保局和国家医保基金。虽然它也有这样那样的问题，但不能绝对地说我们的制度就比美国的弱。从此篇文章中我们就可以看出，美国PBM制度也有自身的缺陷。我们不能妄自菲薄，说国外的月亮一定比中国圆。参考文献：
【1】When the $10K brand name drug is more affordable than its $450 generic: How PBMs control the system——Endpoints News
【2】Open season on PBMs but FTC votes against digging into their anti-competitive practices further——Endpoints News
【3】46brooklyn官网
【4】其他公开资料
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